根本原因分析案例

戴尔恩哈特是有史以来最伟大的 NASCAR 赛车手之一，在代托纳 (Daytona) 500 比赛期间，他高速撞墙死亡。这一事件导致汽车设计、赛道墙设计和安全限制装置发生变化。

当过大的负载撞击桥梁时，桥梁倒在了华盛顿弗农山以北的斯卡吉特河中。5 号州际公路的北部车道因此关闭数周，造成持续的交通中断。

作为最受关注的水污染案例之一，情况在多年后仍未解决。了解水源的变化如何导致水的化学变化，进而导致城市供水的铅含量升高。

哈勃望远镜拍摄了了令人惊叹的宇宙图像，至少在詹姆斯韦伯望远镜启用之前是这样。但是当它首次推出时，图像模糊且无法使用。是什么导致了这样的结果？又做了什么来修复这个问题？

水压测试是管道投入使用前的最后步骤之一。这个RCA 着眼于水压测试期间出现的严重管道泄漏。这导致了数十万美元的维修成本以及客户的延迟交付。

Barton Brands 酿酒厂因肯塔基州巴兹敦的一个仓库倒塌而蒙受巨大的经济损失。倒塌导致数千加仑的波旁威士忌从桶中泄漏，有一些溢出到周围地面和水流中。

一位知名客户需要一个新网站。但是当网站交付时，它已经超出预算而且交付是延迟的。设计该网站的机构最终亏本。是什么导致这个项目脱轨，为什么他们不能回到正轨，他们未来要如何避免类似情况的发生？

检查谷歌服务中断近 100 分钟的原因和后果。该事件影响了许多不同领域的用户。找出服务中断的原因，了解他们采取哪些措施来防止或减少类似事件的影响。

许多美国大网站的网络服务都由亚马逊托管。当亚马逊的一项服务（S3 服务）中断时，许多公司都陷入困境，直到服务重新上线。这个RCA 示例检查了此类重大服务中断的原因和纠正措施。

部分管道焊接在一起。需要检查这些焊缝以确保符合质量规范。这个 RCA 模板着眼于射线照相检查缺陷如何导致 5 英里的不合规焊接被忽视。

在任何情况下，泵泄露都不是开玩笑的，尤其器危险化学物品。该 RCA 检查了密封泄漏的化学泵，它导致了环境污染排放和重大的生产损失。

意外地按错按钮，警报夏威夷州的人们立即寻找庇护，是最广为人知的按错按钮的案例之一。这样的事情是如何发生的？未来又要如何预防？

关键产品的制造商必须遵守高质量生产标准。在这起事件中，某换热器的黄铜管板多次出现质量偏差，导致客户拒收。在此类事件中，了解不合格的原因以及识别质量管理体系中的漏洞非常重要。

在定时供应链的制度下，准时交货是成功的关键。该 RCA 检查了运输延迟的原因，这在 COVID19 时代非常常见。

2018 年，美国联合航空公司需要一名乘客让出座位给航空公司的一名员工。乘客拒绝，被强行从飞机上带走。该事件被拍摄并发布到网上，给联合航空公司造成了一场公关噩梦。

水压测试是管道投入使用前的最后步骤之一。这个RCA 着眼于水压测试期间出现的严重管道泄漏。这导致了数十万美元的维修成本以及客户的延迟交付。

当生态系统失去平衡时，会对生活在整个系统内的物种产生广泛的负面影响。生态系统中的氮过量导致藻类大量繁殖。藻类消耗了大量氧气，其他常驻物种就没有足够的氧气了。

西雅图是个多雨的城市。2017年的一场倾盆大雨淹没了污水处理厂。当溢流系统故障时，大量的水涌入工厂，工人们艰难地求生。

最近芬太尼作为高危险性的非法药物成为新闻。但它可以用于治疗疼痛。然而，一些患者对鸦片类药物耐受不好。在这种情况下，止痛药引起了近 12 小时的极度不适，而医院工作人员没有发现这一点。

MRI 使用极其强大的电磁力来创建人体图像。因此，黑色金属物体不允许进入MRI 机间。在这种情况下，一个钢制氧气瓶进入了机房。

鸦片类药物成瘾是一个巨大的问题，我们已经为此投入了很多。在 2016 年首次创建此示例时，我们不知道在 2022 年它仍是美国面临的最大问题之一。这个例子展示了如何使用 Sologic RCA 方法分解一个巨大的问题。