Exemplos de análise de causa raiz
Os exemplos de incidentes a seguir destacam como Causelink o ajuda a definir completamente a causa e o efeito, identificar soluções eficazes e relatar suas descobertas.
Segurança
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Fatalidade NASCAR - Dale Earnhardt Sr.
Dale Earnhardt Sr., um dos maiores pilotos da NASCAR de todos os tempos, morreu quando bateu contra a parede em alta velocidade durante a Daytona 500. Este incidente resultou em mudanças no design do carro, design da parede da pista e restrições de segurança.
Colapso da ponte interestadual
Quando uma carga de grandes dimensões atingiu o sistema de suporte da ponte, a ponte desabou no rio Skagit, ao norte de Mt. Vernon, Washington. Isso fechou as pistas do norte da Interestadual 5 por várias semanas, causando interrupções de tráfego duradouras.
Contaminação por chumbo - Flint, MI Water Supply
Um dos casos de maior perfil de água contaminada, a situação ainda não foi resolvida anos depois. Descubra como uma mudança na fonte de abastecimento de água resultou em uma mudança na química da água que, por sua vez, causou um aumento do chumbo no abastecimento de água da cidade.
Qualidade
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Problema de qualidade do espelho, telescópio espacial Hubble
O Telescópio Espacial Hubble fornece as imagens mais incríveis do universo, pelo menos até que o telescópio James Webb seja implantado. Mas quando foi lançado pela primeira vez, as imagens estavam borradas e inutilizáveis. O que causou isso e o que eles fizeram para corrigi-lo?
Vazamentos em nova tubulação
O hidroteste é uma das últimas etapas que ocorre antes de um duto ser colocado em serviço. Este ACR analisa um duto que apresentou vazamentos significativos durante o hidroteste. Isso resultou em centenas de milhares de dólares em custos de reparo, bem como em um atraso na transferência para o cliente.
Colapso do armazém Bourbon
A destilaria Barton Brands sofreu perdas financeiras significativas com o colapso de um depósito em Bardstown, Kentucky. O colapso levou a milhares de galões de bourbon vazando de barris danificados, com algum vazamento escapando da contenção do armazém para o terreno circundante e hidrovia.
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Orçamento estourado do projeto do site
Um cliente importante precisava de um novo site. Mas quando o site foi entregue, ele estava acima do orçamento e atrasado. A agência que desenhou o site acabou perdendo dinheiro. O que fez com que este projeto saísse dos trilhos, por que eles não puderam voltar aos trilhos e o que farão daqui para frente para evitar uma situação semelhante no futuro?
Falha do serviço do Google
Examine as causas e consequências de uma interrupção no Google que durou quase 100 minutos. Este incidente afetou uma grande variedade de usuários de muitas áreas diferentes. Descubra o que causou a interrupção e o que eles farão para prevenir e / ou reduzir o impacto de futuros incidentes semelhantes.
Interrupção do Amazon Web Services
Muitos dos maiores sites da América são hospedados pela Amazon Web Services. Quando um de seus serviços (neste caso, o serviço S3) passa por um período de inatividade, muitas dessas empresas morrem na água até que o serviço volte a ficar online. Este exemplo de ACR examina as causas e ações corretivas de uma dessas grandes interrupções.
Confiabilidade
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Problemas de especificação de soldagem
As seções do oleoduto são soldadas. Essas soldas precisam ser inspecionadas para garantir a conformidade com as especificações de qualidade. Este modelo ACR examina como um processo de inspeção radiográfica deficiente fez com que cinco milhas de não-conformidades de solda passassem despercebidas.
Bomba de Polpa com Vazamento
Uma bomba com vazamento não é divertida em nenhuma circunstância, mas é especialmente verdade quando o produto bombeado é um produto químico perigoso. Este ACR examina uma bomba química com selos de vazamento que resultou em uma liberação ambiental relatável e uma perda significativa de produção.
Aviso falso - Ataque com míssil nuclear
No que pode ser o caso mais conhecido de um botão errado sendo pressionado, um alerta foi acidentalmente transmitido para o estado do Havaí dizendo às pessoas que procurassem abrigo imediatamente. Como tal incidente é possível? E como pode ser evitado no futuro?
Operações
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Problema de não conformidade - folha de tubos de latão
Os fabricantes de produtos essenciais obedecem a altos padrões de qualidade de produção. Neste incidente, uma folha de tubo de latão de um trocador de calor teve várias excursões de qualidade, fazendo com que fosse rejeitada pelo cliente. Em eventos como este, é importante aprender as causas da não conformidade, bem como identificar quaisquer falhas no sistema de gestão da qualidade.
Atrasos na entrega
Nestes dias de sistemas de cadeia de suprimentos just-in-time, a entrega no prazo é crítica para o sucesso. Este ACR examina as causas de um atraso no envio, algo que na época do COVID19 é muito familiar.
Problema de relações públicas - passageiro da companhia aérea removido à força
Em 2018, a United Airlines disse a um passageiro que ele teria que abrir mão de seu assento para acomodar um funcionário da United Airlines. Quando ele se recusou, foi removido à força do avião. Como o incidente foi filmado e publicado online, ele causou um pesadelo de relações públicas para a United.
Ambiental
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Vazamentos em nova tubulação
O hidroteste é uma das últimas etapas que ocorre antes de um duto ser colocado em serviço. Este exemplo de ACR examina um duto que apresentou vazamentos significativos durante o hidroteste. Isso resultou em centenas de milhares de dólares em custos de reparo, bem como em um atraso na transferência para o cliente.
A flor de algas causa a morte de peixes e tartarugas
Quando os sistemas ficam desequilibrados, eles podem ter amplos impactos negativos em populações inteiras que vivem dentro do sistema. Isso foi o resultado do excesso de nitrogênio no sistema, que por sua vez causou uma proliferação massiva de algas. Quando as algas consumiram o oxigênio, não sobrou o suficiente para outras espécies residentes.
Derramamento de esgoto, ferimento durante grande evento de tempestade
A cidade de Seattle recebe muita chuva, mas em 2017 uma tempestade despejou tanta chuva tão rapidamente que sobrecarregou uma estação de tratamento de esgoto. Quando o sistema de transbordamento falhou, grandes quantidades de água foram despejadas nas instalações e os trabalhadores lutaram por suas vidas.
Assistência médica
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Reação pós-operatória adversa ao fentanil
O fentanil está sendo notícia recentemente como uma droga ilícita altamente perigosa. Mas também é usado para tratar a dor terapeuticamente. No entanto, alguns pacientes não toleram bem os opioides. Nesse caso, o analgésico causou extremo desconforto por um período de quase 12 horas que passou despercebido pela equipe do hospital.
Garrafas de oxigênio de aço e máquinas de ressonância magnética
Uma ressonância magnética usa um ímã extremamente poderoso para criar imagens do corpo humano. Portanto, é importante que nenhum objeto de metal ferroso seja permitido na sala com a máquina de ressonância magnética. Neste caso, uma garrafa de oxigênio de aço foi permitida na sala com a máquina.
Dependência de opióides - Causas e consequências
O vício em opiáceos é um grande problema com muitos insumos e contribuidores. Quando criamos este exemplo pela primeira vez em 2016, não tínhamos ideia de que em 2022 ele continuaria sendo um dos maiores problemas que os EUA enfrentariam. Este exemplo mostra como um problema muito grande pode ser analisado usando o método ACR da Sologic.
