Ejemplos de análisis de causa raíz
Los siguientes ejemplos de incidentes destacan cómo Causelink lo ayuda a definir minuciosamente la causa y el efecto, identificar soluciones efectivas e informar sus hallazgos.
Seguridad
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Muerte de NASCAR - Dale Earnhardt Sr.
Dale Earnhardt Sr., uno de los mejores corredores de NASCAR de todos los tiempos, murió cuando chocó contra la pared a alta velocidad durante las 500 Millas de Daytona. Este incidente resultó en cambios en el diseño del automóvil, diseño de la pared de la pista y restricciones de seguridad.
Colapso del puente interestatal
Cuando una carga de gran tamaño golpeó el sistema de soporte del puente, el puente se derrumbó en el río Skagit, justo al norte de Mt. Vernon, Washington. Esto cerró los carriles del norte de la Interestatal 5 durante varias semanas, lo que provocó interrupciones duraderas en el tráfico.
Contaminación por plomo - Flint, MI Water Supply
Uno de los casos de agua contaminada de mayor perfil, la situación aún no se resuelve años después. Descubra cómo un cambio en la fuente de suministro de agua resultó en un cambio en la química del agua que a su vez provocó un elevado nivel de plomo en el suministro de agua de la ciudad.
Calidad
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Problema de calidad del espejo, telescopio espacial Hubble
El telescopio espacial Hubble proporciona las imágenes más asombrosas del universo, al menos hasta que se despliegue el telescopio James Webb. Pero cuando se lanzó por primera vez, las imágenes estaban borrosas e inutilizables. ¿Qué lo causó y qué hicieron para solucionarlo?
Fugas en el nuevo oleoducto
La prueba hidráulica es uno de los últimos pasos que se llevan a cabo antes de que una tubería se ponga en servicio. Este ACR analiza una tubería que experimentó fugas significativas durante la prueba hidrológica. Esto resultó en cientos de miles de dólares en costos de reparación, así como en un retraso en la entrega al cliente.
Colapso del almacén de Bourbon
La destilería Barton Brands incurrió en pérdidas financieras significativas con el colapso de un almacén en Bardstown, Kentucky. El colapso provocó la fuga de miles de galones de bourbon de los barriles dañados, y algunas fugas escaparon de la contención del almacén hacia la tierra y el canal circundante.
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¡No podríamos haber encontrado un mejor socio para ayudarnos a escalar si quisiéramos! Gracias por todo el apoyo que usted y el equipo continúan brindando y por permanecer con nosotros probando cosas nuevas, rompiéndolas y luego probándolas de nuevo ... una y otra vez.❞
-- Jamie Loughlin, Amazon Fulfillment Center Reliability
Proyecto de sitio web con presupuesto exagerado
Un cliente de alto perfil necesitaba un nuevo sitio web. Pero cuando se entregó el sitio web, estaba por encima del presupuesto y era tarde. La agencia que diseñó el sitio web terminó perdiendo dinero. ¿Qué causó que este proyecto se descarrilara, por qué no pudieron volver a encarrilarse y qué harán en el futuro para evitar una situación similar en el futuro?
Interrupción del servicio de Google
Examine las causas y consecuencias de una interrupción en Google que duró casi 100 minutos. Este incidente afectó a una amplia variedad de usuarios de muchas áreas diferentes. Descubra qué causó la interrupción y qué harán para prevenir y / o reducir el impacto de futuros incidentes similares.
Interrupción de los servicios web de Amazon
Muchos de los sitios web más grandes de Estados Unidos están alojados en Amazon Web Services. Cuando uno de sus servicios (en este caso fue su servicio S3) experimenta tiempo de inactividad, muchas de estas empresas están muertas hasta que el servicio vuelva a estar en línea. Este ejemplo de ACR examina las causas y las acciones correctivas de una de estas interrupciones importantes.
Confiabilidad
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Problemas de especificación de soldadura
Las secciones de la tubería están soldadas entre sí. Estas soldaduras deben inspeccionarse para garantizar la conformidad con las especificaciones de calidad. Esta plantilla ACR analiza cómo un proceso de inspección radiográfica deficiente llevó a que cinco millas de no conformidades de soldadura pasaran desapercibidas.
Bomba de lodos con fugas
Una bomba con fugas no es divertida en ninguna circunstancia, pero es especialmente cierto cuando el producto que se bombea es una sustancia química peligrosa. Este ACR examina una bomba química con sellos con fugas que resultaron en una liberación ambiental notificable y una pérdida significativa de producción.
Advertencia falsa: ataque con misiles nucleares
En lo que puede ser el caso más conocido de que se presionó un botón incorrecto, se transmitió accidentalmente una alerta al estado de Hawái que le decía a las personas que buscaran refugio de inmediato. ¿Cómo es posible un incidente así? ¿Y cómo se puede prevenir en el futuro?
Operaciones
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Problema de incumplimiento: lámina de tubos de latón
Los fabricantes de productos críticos están sujetos a altos estándares de calidad de producción. En este incidente, una placa de tubos de latón de un intercambiador de calor tuvo múltiples desviaciones de calidad, lo que provocó que el cliente la rechazara. En eventos como este, es importante conocer las causas de la no conformidad, así como identificar cualquier agujero en el sistema de gestión de la calidad.
Retrasos en la entrega
En estos días de sistemas de cadena de suministro justo a tiempo, la entrega a tiempo es fundamental para el éxito. Este ACR examina las causas de un retraso en el envío, algo que en el momento de COVID19 es demasiado familiar.
Problema de relaciones públicas: pasajero de la aerolínea retirado por la fuerza
En 2018, United Airlines le dijo a un pasajero que tendría que ceder su asiento para acomodar a un empleado de United Airlines. Cuando se negó, lo sacaron a la fuerza del avión. Debido a que el incidente fue filmado y publicado en línea, causó una pesadilla de relaciones públicas para United.
Ambiental
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Fugas en el nuevo oleoducto
La prueba hidráulica es uno de los últimos pasos que se llevan a cabo antes de que una tubería se ponga en servicio. Este ejemplo de ACR analiza una tubería que experimentó fugas significativas durante la prueba hidrológica. Esto resultó en cientos de miles de dólares en costos de reparación, así como en un retraso en la entrega al cliente.
La floración de algas provoca la muerte de peces y tortugas
Cuando los sistemas se desequilibran, pueden tener amplios impactos negativos en poblaciones enteras que viven dentro del sistema. Este fue el resultado del exceso de nitrógeno en el sistema, que a su vez provocó un florecimiento masivo de algas. Cuando las algas consumieron el oxígeno, no quedó suficiente para otras especies residentes.
Derrame de aguas residuales, lesiones durante tormentas importantes
La ciudad de Seattle recibe mucha lluvia, pero en 2017 una tormenta arrojó tanta lluvia con tanta rapidez que arrasó una planta de tratamiento de aguas residuales. Cuando el sistema de desbordamiento falló, se enviaron enormes cantidades de agua a través de la instalación y enviaron a los trabajadores a luchar por sus vidas.
Cuidado de la salud
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Reacción postoperatoria adversa al fentanilo
El fentanilo está apareciendo en las noticias últimamente como una droga ilícita muy peligrosa. Pero también se utiliza para tratar el dolor de forma terapéutica. Sin embargo, algunos pacientes no toleran bien los opioides. En este caso, el analgésico provocó un malestar extremo durante un período de casi 12 horas que no fue reconocido por el personal del hospital.
Botellas de oxígeno de acero y máquinas de resonancia magnética
Una resonancia magnética utiliza un imán extremadamente poderoso para crear imágenes del cuerpo humano. Por lo tanto, es importante que no se permitan objetos de metales ferrosos en la habitación con la máquina de resonancia magnética. En este caso, se permitió la entrada de una botella de oxígeno de acero a la habitación con la máquina.
Adicción a los opioides: causas y consecuencias
La adicción a los opioides es un gran problema con muchos insumos y contribuyentes. Cuando creamos este ejemplo por primera vez en 2016, no teníamos idea de que en 2022 seguiría siendo uno de los mayores problemas que enfrenta Estados Unidos. Este ejemplo muestra cómo se puede desglosar un problema muy grande utilizando el método Sologic ACR.
